Việc nắm rõ các quy định về hoàn trả tiền BHYT sẽ giúp người dân chủ động bảo vệ quyền lợi hợp pháp, tránh chịu thiệt thòi về mặt tài chính. Dưới đây là những hướng dẫn chi tiết theo Luật BHYT năm 2024 mới nhất và quy định của cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH).
Bốn trường hợp được nhận lại tiền BHYT
Cơ quan BHXH hướng dẫn cụ thể 4 trường hợp người dân được xem xét hoàn lại tiền BHYT đã nộp:
Chuyển sang nhóm tham gia BHYT có thứ tự ưu tiên cao hơn: Tình huống này xảy ra khi người dân chuyển từ BHYT hộ gia đình sang nhóm do người sử dụng lao động đóng, hoặc sang nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ/đóng toàn bộ. Nếu đã báo giảm giá trị sử dụng của thẻ cũ, người tham gia sẽ được hoàn lại số tiền đã đóng nhưng chưa sử dụng, tính từ lúc thẻ BHYT thuộc nhóm mới bắt đầu có giá trị.
Được điều chỉnh tăng mức hỗ trợ đóng BHYT từ ngân sách Nhà nước: Nếu Nhà nước có quyết định tăng mức hỗ trợ đóng cho đối tượng mà người dân đang tham gia, phần tiền đã đóng trước đó tương ứng với thời gian thẻ chưa sử dụng sẽ được hoàn trả. Thời điểm tính hoàn tiền bắt đầu từ ngày quyết định điều chỉnh có hiệu lực, giúp người dân không phải chịu mức đóng cao khi chính sách đã thay đổi theo hướng có lợi.
Đóng trùng BHYT: Theo Quyết định số 595 của BHXH Việt Nam, nếu người lao động đồng thời thuộc nhiều nhóm tham gia BHYT hoặc chuyển đổi công việc mà chưa kịp báo giảm thẻ cũ dẫn đến việc đóng trùng tiền, cơ quan BHXH sẽ hoàn trả số tiền đóng trùng nhưng chưa sử dụng. Thời điểm tính hoàn trả cũng bắt đầu từ lúc thẻ BHYT theo nhóm mới có hiệu lực.
Người tham gia BHYT qua đời trước khi thẻ có giá trị sử dụng: Nhằm bảo vệ quyền lợi hợp pháp cho người tham gia (đặc biệt là người tham gia BHYT hộ gia đình), toàn bộ số tiền đã đóng tính từ thời điểm thẻ bắt đầu có hiệu lực sẽ được hoàn lại cho thân nhân của người đã mất nếu thẻ chưa kịp phát sinh giá trị sử dụng.
Mức tiền hoàn trả BHYT được tính như thế nào?
Nguyên tắc chung của việc hoàn tiền là cơ quan BHXH chỉ hoàn lại phần tiền đóng tương ứng với thời gian mà thẻ BHYT chưa phát sinh giá trị sử dụng. Cụ thể, mức hoàn trả sẽ được xác định dựa trên ba thông tin chính: Thời gian người lao động đã nộp tiền đóng nhưng chưa sử dụng thẻ; Nhóm đối tượng tham gia BHYT; Thời điểm thẻ mới hoặc thời điểm các quyết định điều chỉnh chính thức có hiệu lực.
Thủ tục giải quyết trong vòng 5 ngày làm việc
Căn cứ vào Quyết định 896/QĐ-BHXH năm 2021, thủ tục nhận tiền hoàn BHYT được thiết kế linh hoạt, tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho người tham gia:
Đối với các trường hợp chuyển nhóm hoặc đóng trùng: Người dân có thể chọn cách lập Tờ khai TK1-TS nộp cho đại lý thu/nhà trường (để đại lý lập Mẫu D03-TS gửi cơ quan BHXH); hoặc nộp trực tiếp Tờ khai TK1-TS tại cơ quan BHXH nơi cư trú/nơi quản lý qua đường bưu điện, nộp trực tiếp, hoặc giao dịch điện tử.
Đối với trường hợp người tham gia đã mất: Thân nhân cần chuẩn bị Tờ khai thông tin (mẫu TK1-TS mới nhất) và Giấy chứng tử (bản sao hoặc bản chụp để đối chiếu). Hồ sơ cũng có thể nộp qua đại lý thu hoặc nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH.
Kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ, cơ quan BHXH sẽ giải quyết và trả kết quả bao gồm Quyết định hoàn trả (Mẫu C16-TS) kèm theo khoản tiền tương ứng trong thời gian không quá 5 ngày làm việc.
Người dân nên chủ động rà soát thông tin thẻ BHYT của mình khi phát sinh thay đổi về công việc, nhóm đối tượng hoặc khi có các chính sách hỗ trợ mới để thực hiện thủ tục hoàn tiền kịp thời. Trong trường hợp có thắc mắc, người dân có thể liên hệ với cơ quan BHXH gần nhất để được tư vấn và hỗ trợ.
